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顺式阿曲库铵按对病态肥胖患者药代动力学的影响

放大字体 缩小字体 发布日期:2016-11-11 08:26 来源:南方医科大学学报 浏览次数:0
关键词: 顺式阿曲库铵 病态肥胖患者 药代动力学 去脂肪体质量
摘要: 目的 研究顺式阿曲库铵在肥胖与正常患者中药代动力学差异。 方法 拟12例ASAⅠ~Ⅱ级,BMI≥35 kg/m2,择期行腹腔镜胃旁路手术患者为肥胖组(Ⅰ组),12例ASAⅠ~Ⅱ级,BMI 18.5~24 kg/m2,择期行腹腔镜手术患者为正常组(Ⅱ组)。Ⅰ组按去脂肪体质量、Ⅱ组按总体质量分别给予0.15 mg/kg顺式阿曲库铵,并于诱导前、给顺式阿曲库铵后1、2、4、6、8、10、12、15、20 min用高效液相色谱法测定各点血药浓度,计算各项药代学参数。记录诱导前(T0)、给顺式阿曲库铵后1 min(T1)、2 min(T2)、4 min(T3)对应的SBP、DBP、HR、MAP、SpO2及PetCO2。 结果 与T0相比,两组组内的SBP、DBP及MAP在T1~3时明显下降(P < 0.05);与Ⅱ组对比,Ⅰ组的Hct明显升高(P < 0.05)。两组术中的总体清除率、表观分布容积、分布及消除半衰期无统计学差异(P>0.05);而与Ⅱ组相比,Ⅰ组的血药浓度在T1、T2时降低(P < 0.05)。 结论 病态肥胖患者按去脂肪体质量予顺式阿曲库铵诱导麻醉在临床上是合理的,由于肌松起效延迟,建议气管插管时机应延后约1~2 min。

在临床实践中,肥胖患者在生理及机体组织上的改变,可影响大多数药物的药代动力学特性[1]。顺式阿曲库铵(cis-atracurium, CISA)是常用的中效非去极化肌松药,肥胖患者在围手术期使用时,由于会涉及到麻醉插管时机、肌松起效时间、术后呼吸恢复、肝肾代谢等难题,故调整好肥胖患者顺式阿曲库铵的诱导剂量尤为重要。目前使用中效非去极化肌松药以去脂肪体质量(FFM)为标准计算用药剂量已有相关报道[2-3],但尚无定论。本文正是通过对比顺式阿曲库铵在正常患者与肥胖患者的药代差异,阐述这种给药方式及剂量在临床麻醉中是合理、安全的。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经过暨南大学第一临床医学院伦理委员会批准(文件批号:[2015]020),患者或其家属签署知情同意书,选择择期行腹腔镜胃旁路手术的单纯性肥胖患者12例为肥胖组,男6例,女6例,年龄20~40岁,ASAⅠ~Ⅱ级,BMI≥35 kg/m2;择期行腹腔镜手术患者12例为正常组,男7例,女5例,年龄20~40岁,ASAⅠ~Ⅱ级,BMI 18.5~24 kg/m2。排除标准:有全麻禁忌证者;有呼吸系统疾病、脑梗塞、神经或精神系统疾病、心脏病者;肝肾功能异常者;对非去极化肌松药过敏者等。

1.2 麻醉方法及血流动力学监测

两组患者术前8 h禁食禁水,均未使用术前药,入手术室后开放上肢静脉,然后两组患者分别以乳酸林格氏液持续静滴,并行心电监护,严密监测病人的心率、舒张压、收缩压、平均动脉压呼吸末二氧化碳PetCO2、血氧饱和度(SpO2)相关指标;同时,用麻醉监测仪(型号:Aspect Medical Systems, Newton, MA, USA)以连续监测病人术中的麻醉深度,然后再行桡动脉穿刺置管,并留取麻醉前动脉血做基础药代动力学研究。麻醉前,先给患者面罩吸入O2 5 min,使SpO2保持在95%以上,然后行快速麻醉诱导插管:按患者的去脂肪体质量(FFM)静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg,芬太尼2 μg/kg,按总体质量(TBW)静脉推注丙泊酚1~1.5 mg/kg,待血压稳定后,Ⅰ组按去脂肪体质量、Ⅱ组按总体质量分别给予0.15 mg/kg顺式阿曲库铵,并分别于给药后1、2、4、6、8、10、12、15、20 min采取动脉血3 mL,向EP管中每毫升血浆加入H2SO4使血浆pH达到3,于肝素抗凝管中使之混匀并立即予以离心,同时记录T0~3这四个时间点的心率、舒张压、收缩压、平均动脉压、血氧饱和度SpO2、呼吸末二氧化碳(PetCO2)。肌肉松弛后,均采用气管插管后,通过Datex-Ohmeda麻醉机给予机械通气。术中两组顺式阿曲库铵的维持量按去脂肪体质量0.09 mg/kg/h进行泵注,同时维持患者体温在36~37 ℃之间;以丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/kg/min维持麻醉,使脑电双频指数(Bispect ral index, BIS)值维持在40~60之间,血压波动超过基线20%时使用血管活性药物。

男性[4]FFM=9.27×103×TBW/(6.68×103+216× BMI);女性FFM=9.27×103×TBW/(8.78×103+244× BMI),其中BMI=体质量(kg)/身高(cm)2,BMI为体质量指数,TBW为总体质量,FFM为去脂肪体质量。

1.3 监测指标

检测麻醉诱导前、给顺式阿曲库铵后1、2、4、6、8、10、12、15、20 min对应不同时间点的血药浓度,绘制出其标准曲线,并计算出相应的药代动力学参数;记录T0~3这四个时间点的心率(HR)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)和呼吸末二氧化碳(PetCO2),以及术中BIS数值及血气结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示,并行方差齐性检验。同一时间点多组间计量资料比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA方法),两两比较采用LSD法。组内不同时间点比较采用重复测量数据的方差分析(Repeated measures ANOVA),以P < 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

Ⅰ组与Ⅱ组患者的年龄、身高、体温、pH、BIS、Hb差异均无统计学意义(P > 0.05);但红细胞压积Hct、体质量指数BMI差异有统计学意义(P < 0.05,表 1,图 1)。

图 1(Figure 1)
图 1 两组术中BIS的情况

Figure 1 Comparison of BIS between the two groups (Mean±SD, n=12). *P>0.05 vs group II.

表 1(Table 1)

表 1 两组患者的一般情况比较 Table 1 Comparison of general data between the two groups (Mean±SD, n=12) Group Age (year) Height (m) Tm (℃) pH Hct BMI (kg/m2) Hb (g/L)
Ⅰ 36.2±6.1* 1.64±0.03* 36.3±0.4* 7.38±0.04* 49.5±2.4△ 41.0±3.6△ 145±2.9*
Ⅱ 37.7±5.2 1.65±0.05 36.6±0.5 7.38±0.05 41.2±1.6 20.8±2.4 144±2.7
Group Ⅰ: The obesity group; group Ⅱ: The normal group; *P > 0.05 vs group Ⅱ; △P < 0.05 vs group Ⅱ.
表 1 两组患者的一般情况比较

Table 1 Comparison of general data between the two groups (Mean±SD, n=12)

2.2 2组患者全麻诱导期SBP,DBP,HR,MAP及SpO2、PetCO2的变化比较

与T0相比,两组组内的SBP、DBP及MAP在T1~3时明显下降(P < 0.05);在T0~3各时点时,两组间在SBP、DBP、MAP、SpO2、PetCO2及HR无统计学意义(P > 0.05,表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者全麻诱导期SBP、DBP、HR、MAP、PetCO2及SpO2的变化比较 Table 2 Comparison of SBP、DBP、HR、MAP、PetCO2 and SpO2 between the two groups (Mean±SD, n=12) Index Group T0 T1 T2 T3
SBP (mmHg) Ⅰ 121.6±25.3 91.6±12.5△ 85.6±11.5△ 89.4±12.5△
Ⅱ 124.5±18.3 95.2±10.5△ 86.6±8.5△ 88.6±8.1△
DBP (mmHg) Ⅰ 70.6±5.1 45.6±3.5△ 41.6±3.2△ 45.6±3.0△
Ⅱ 69.2±6.5 48.6±6.1△ 42.6±2.5△ 44.2±2.8△
HR (min-1) Ⅰ 72.1±3.4 76.6±2.8 75.4±3.0 76.2±5.7
Ⅱ 71.6±2.6 74.6±3.2 74.2±3.9 78.6±6.1
MAP (mmHg) Ⅰ 102.6±3.2 68.1±2.8△ 64.4±4.2△ 65.2±6.6△
Ⅱ 98.2±1.5 70.2±3.0△ 65.7±5.1△ 68.6±7.1△
PetCO2 (%) Ⅰ 37.8±3.7 37.8±3.7 37.8±3.7 37.8±3.7
Ⅱ 102.6±3.2 102.6±3.2 102.6±3.2 102.6±3.2
SpO2(%) Ⅰ 102.6±3.2 102.6±3.2 102.6±3.2 102.6±3.2
Ⅱ 102.6±3.2 102.6±3.2 102.6±3.2 102.6±3.2
T0 compared with T1、T2、T3, △P < 0.05 (group Ⅰ: The obesity group; group Ⅱ: The normal group). HR、MAP、PetCO2
and SpO2 between two groups (Mean±SD, n=12)
表 2 两组患者全麻诱导期SBP、DBP、HR、MAP、PetCO2及SpO2的变化比较

Table 2 Comparison of SBP、DBP、HR、MAP、PetCO2 and SpO2 between the two groups (Mean±SD, n=12)

2.3 药代动力学参数计算

经统计学分析,与Ⅱ组相比,Ⅰ组的血药浓度在T1、T2时明显降低(P < 0.05,图 2);Ⅰ组与Ⅱ组的总体清除率、表观分布容积、分布和消除半衰期差异无统计学意义(P > 0.05,表 3)。

图 2(Figure 2)
图 2 两组患者顺式阿曲库铵血浆药物浓度时间曲线

Figure 2 Plasma concentration-time profile of cisatracurium between two groups.

表 3(Table 3)

表 3 两组常用药代动力学参数比较 Table 3 Comparison of pharmacokinetic parameters between two groups (Mean±SD, n=12) Parameter GroupⅠ GroupⅡ
t1/2α (min) 2.7±1.4* 2.7±1.4*
t1/2β (min) 56.2±20.2* 56.2±20.2*
Vd (L/kg) 0.04±0.02* 0.04±0.02*
CL (mL·min-1·kg-1) 1.5±0.4* 1.5±0.4*
α (min-1) 0.28±0.16* 0.28±0.16*
β (min-1) 0.13±0.01* 0.13±0.01*
*P>0.05 vs Group Ⅱ (Group Ⅰ: Obesity group; Group II: Normal group).
表 3 两组常用药代动力学参数比较

Table 3 Comparison of pharmacokinetic parameters between two groups (Mean±SD, n=12)

3 讨论

顺式阿曲库铵是具有与阿曲库铵相似的肌松效应和代谢方式的中效非去极化肌松药[5-6],并且不存在组胺释放[7],对维持心率、血压等生命体征平稳具有重要意义[8]。但大多数肥胖患者在机体生理功能与组织结构方面也发生变化[9-10],并且相应改变顺式阿曲库铵的药代学特性。本文正拟着重从药代学方面分析顺式阿曲库铵在肥胖患者诱导麻醉的变化,并结合其在不同时间点血浆浓度的动态趋势,来解释这种按去脂肪体质量的给药方式更为可靠、准确。

李佳阳1, 邹启荣2, 彭雪梅1
1. 暨南大学附属第一医院麻醉科, 广东广州 510630 ;
2. 东莞市第三人民医院麻醉科, 广东东莞 523326
收稿日期:2016-06-19
基金项目:中央高校基本科研业务费专项资金资助(21615463)
作者简介:李佳阳, 硕士研究生。
通信作者:彭雪梅, 主任医师, 教授
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