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军人表演型人格倾向筛查工具与筛查问卷的编制

中国学术期刊网【医学论文】 编辑:天问 第三军医大学学报 2016-11-07
军人表演型人格倾向筛查工具与筛查问卷的编制论文作者:李红政 王骞 陈海燕 任晋文 赵晓瑾,原文发表在《第三军医大学学报杂志》,经中国学术期刊网小编精心整理,仅供您参考。

[关键词] 表演型人格倾向 表演型人格障碍 人格障碍特质 筛查问卷 量表编制
[摘要] 目的 编制符合部队需要的表演型人格倾向筛查工具。 方 法 根据临床经验和文献研究的结果,从现有量表中提取条目,经专家评议后形成试测问卷。使用试测问卷、PDQ-4+的表演型人格分量表对400名部队官兵施测;筛选出PDQ-4+表演型人格分量表为阳性的官兵后,用SCID-Ⅱ对这部分官兵实施访谈。通过探索性因素分析初步构建问卷结构,分析条目的区分度,问卷的信度、效度、灵敏度和特异度,最终确定量表的划界分。 结果 经专家评议的试测问卷有37个条目有效,30个条目存在部分争议,25个条目专家认为无效;修订后进行试测,理解力测评显示除条目32、41、51外,其余条目均有90%以上的官兵认为可以理解。探索性因素分析后量表划分为易变性、关系认知、肤浅性、自我中心、挫折反应和挑逗行为六个因子,共可解释41.08%的变异,各因子可解释的变异在3.43%~18.40%之间。6个条目区分度不佳,18个区分度尚可的条目应作调整。量表的内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.776,分半信度系数为0.625,效标效度为0.357(P<0.05)。ROC曲线分析中AUC=0.910(P<0.05),31.5分的灵敏度为0.848,特异度为0.875;32.5分的灵敏度为0.881,特异度为0.750,选取32分为量表划界分。 结论 初步编制的表演型人格倾向筛查问卷可用于部队筛查表演型人格倾向

人格倾向是出于临床和研究的需要,用临床量表界定的具有某类人格障碍特质的人群。相对人格障碍,“人格倾向”概念更具现实优势:人格倾向不如人格障碍标签化,更易接受;人格倾向外延广,包含具有人格障碍特质、已存在社会功能损伤,但未达到“人格障碍”水平的人群,以及人格障碍人群。此类人群如从事特殊工作,可能会有较高的潜在风险。筛查人格倾向个体,评估其社会功能及工作胜任能力,具有重要的现实意义。

因现行的临床筛查模式和筛查工具的局限,人格倾向的筛查尚属空白。人格障碍常与轴Ⅰ障碍共病[1],诊断时会优先诊断为轴Ⅰ障碍。自评式筛查问卷基于诊断标准编制,这可能导致受试者不能够真正理解条目所描述的内容,造成应答偏差[2]。筛查问卷往往设计得过于灵敏,有较高的假阳性率[3],需要辅以临床访谈。经临床访谈筛选出的是真正的人格障碍个体,社会功能受损度不高的人格倾向个体则被排除在外。有效的人格倾向筛查工具,应既不丢失诊断标准中重要的信息,又能多角度、多层次地评估人格倾向个体的特质。

表演型人格倾向个体以吸引关注为主要目的,人际关系肤浅且变化迅速,处事方式幼稚,不能满足部队对于纪律、战友关系和安全管理的需求,但表演型人格倾向并不在我国新兵心理检测的筛查之列[4]。调查发现,具有表演型人格倾向的新兵占23.0%,仅次于强迫型人格倾向[5]。此外,表演型人格障碍还会与其他类型的心理障碍共病。早期诊断中,表演型人格障碍与边缘型人格障碍并不能很好地区分[6],与双相障碍[7]、边缘型人格障碍[8-9]有较高的共病率,也会与抑郁障碍、焦虑障碍、躯体形式障碍和进食障碍共病[9-11]。从青少年至成年,表演型人格障碍的诊断相对来说较为稳定[12],且人格障碍特质则比人格障碍的诊断更稳定[13];说明新兵从入伍直至服役结束,表演型人格障碍特质都将产生持续性的影响,筛查表演型人格倾向的需求也由此产生。以实际需要为出发点,结合已有研究,初步编制表演型人格倾向筛查问卷。

1 对象与方法

1.1 试测对象

采用随机整群抽样的方法,于2016年1月对南方某部共400名官兵进行试测。因表演型人格倾向的检出率并无性别差异[14-15],故试测样本全部为男兵。共发放400份问卷,回收362份,剔除有未选和多选的问卷,得到有效问卷218份。官兵年龄为18~34(22.29±3.34)岁。入伍时间为1~14(3.79±2.90)年。

1.2 条目编写

双生子研究显示,表演型人格障碍不受遗传因素作用,只与环境存在效应[16]。在构建筛查问卷理论结构及编制问卷条目时,除了评估个体业已形成的人格特质外,还需加入社会交往和环境诱因评估。据此,前期将量表的理论框架构建为特质维度、社会交往维度和环境诱因维度。

特质维度测查的是个体已有的表演型人格障碍特质,包含具有表演倾向、表演特质的人群的典型表现,以及符合表演型人格障碍诊断标准的症状。社会交往维度相对宽泛,包括:对人际交往的认知和应对、受外界环境影响的程度、疾病伪装等。具有表演型人格障碍特质的个体有易受暗示、易被外界环境左右的特点,而受暗示性的操作定义并不明确[17],可多角度收集和编制问卷条目后,再做定义。表演型人格倾向个体虽然具备表演型人格障碍特质,但存在不典型或表现不明显的情况,环境诱因维度主要测查可能诱发表演型人格倾向典型表现的情境。让受试者评价情境引发的行为,间接评估其表演型人格障碍特质。以3个理论维度为方向,收集和编制对应的条目,形成试测问卷。

从不同的诊断系统和量表中提取表演型人格倾向筛查问卷条目。参考的诊断系统有:DSM-V、ICD-10和CCMD-3;参考的量表包括:人格诊断问卷(personality diagnostic questionnaire,PDQ-4+)中的表演型人格分量表,症状自评量表(SCL-90)中的人际敏感因子,明尼苏达多相人格测验(MMPI)的部分分量表和Shedler-Westen评价问卷(Shedler-Westen assessment procedure,SWAP)。根据以往的研究结果[18-21],从MMPI中选取与表演型人格关系相对密切的量表:癔病量表(Hy)、病态人格量表(Pd)、诈病量表(K)、轻躁狂量表(Ma)、社会内向量表(Si)。从SWAP中选取最能够描述表演型人格成人及其最独特人格特征的条目[22],作为问卷条目的参考之一。受到社会文化和社会性别角色的影响,具有表演型人格的男性和女性会出现不同的行为表现[17],考虑到这一差异,编制了描述两性皆可的条目。按照量表设计的3个理论维度,最终形成92个条目的试测问卷;特质维度共37个条目,社会交往维度共34个条目,情境诱因维度共21个条目。

邀请40位领域内专家对试测问卷进行评议,审定量表理论体系和问卷条目。专家以有效、一般、无效3个等级逐一评价问卷条目,同时给出量表理论维度和条目的修改意见,最后根据专家评议结果修正条目。参与本次评议的专家年龄为29~62(42.05±9.00)岁;工作年限为5~39(17.75±8.20)年;从事的工作领域有精神病学(28人)、心理学(3人)和临床心理学(9人)。其中主治医师23人,副主任医师12人,主任医师5人;本科学历20人,硕士18人,博士2人。结合研究文献和专家评议结果,修改条目描述,暂不进行删减。因表演型人格倾向的研究极为有限,且没有明确公认的理论架构,故暂未修改试测问卷的理论结构。

1.3 试测

以统一指导语进行团体施测并当场回收问卷,现场判定PDQ-4+中的表演型人格分量表是否为阳性,如为阳性则进入访谈程序。访谈内容为轴Ⅱ人格障碍定式临床访谈(SCID-Ⅱ)结构化访谈中有关表演型人格障碍的部分,由两名经过培训的硕士研究生实施访谈。PDQ-4+的表演型人格分量表为阳性的人数为52人,实际访谈人数为41人。

1.4 工具

1.4.1 表演型人格倾向筛查问卷

试测问卷分为3个维度,共92个条目的自评问卷,使用0~2分的三等级计分,0分为完全不符合,1分为部分符合,2分为完全符合。受试者除对自身情况进行评价外,还要评价各个条目是否能够理解,如不能理解选择“0”,能够理解选择“1”。


1.4.2 PDQ-4+

共包含12种人格类型,本试测仅选取了PDQ-4+中的表演型人格分量表,共8个条目,作为筛选访谈对象的标准。表演型人格分量表的阳性划界分为5分,即此量表得分≥5分的受试者需要做进一步的访谈。


1.4.3 SCID-Ⅱ

人格障碍的结构化访谈工具,包含12种人格障碍,本试测选取的仅为表演型人格障碍的访谈内容。通过访谈和行为观察,对受访者进行定性评价,每一提问后对应一个选项。选项以4种符号表示:“?”为信息不足,“1”为不存在或不满足,“2”为阈下的,“3”为达到阈限或满足。综合全部的提问选项得到对受访者的总体评价,有5个以上判定为“3”的选项,可诊断为表演型人格障碍。临床访谈判定的人格障碍通常也不会作“人格障碍”的诊断,人格倾向所包含的范围是人格障碍特质明显的个体和真正具有人格障碍的个体,因此将访谈中有任一选项为3的个体视为表演型人格倾向的个体,将之作为表演型人格倾向筛查问卷灵敏度和特异度的金标准。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行整理与分析。人口学资料、专家评议结果、理解力评价等使用计数、百分数描述,平均数使用x±s表示,以P<0.05判断差异有统计学意义。用探索性因素分析初步形成量表的理论结构,相关系数法评价问卷条目的区分度,分析试测问卷的信度、效度、灵敏度和特异度,并用ROC曲线确定筛查问卷的划界分。

2 结果

2.1 条目修订

专家评议主要是评价问卷条目是否能够很好地描述对应的评价内容。由于专家评议没有明确的量化标准,通常是由研究者自行划定标准,因此以超过70%的专家认为有效作为条目通过专家评议的标准。超过50%但未达到70%的专家认为有效的条目,说明该条目可大致描述所测特质,但仍存部分争议。专家评议为有效的条目共37个,存在争议的条目共30个,无效的条目共25个。试测问卷条目的专家评议结果见表 1。

表 1 试测问卷条目专家评议结果

类型 条目 条目数
专家认为有效 4、5、6、11、12、13、15、18、19、20、23、25、28、31、32、33、36、38、39、45、51、54、55、62、63、64、66、67、75、78、79、80、81、88、90、91、92 37
存在部分争议 1、3、14、17、24、27、30、34、37、40、41、42、43、52、53、57、58、59、60、61、68、69、71、82、83、84、85、86、89 30
专家认为无效 2、7、8、9、10、16、21、22、26、29、35、44、46、47、48、49、50、56、65、70、72、73、74、76、77 25
表选项

为了避免经过修订的条目难以理解、出现歧义,或有明显的引导性,在量表试测时加入了问卷条目的理解力测评。除条目32、41、51外,其余条目均有90%以上的受试者认为可以理解;条目32、41有88.7%的受试者认为可以理解,条目51有88.4%的受试者认为可以理解。

2.2 探索性因素分析

试测的结果不一定遵从问卷预设的3个理论维度,因此先采用探索性因素分析生成基于试测数据的问卷结构。问卷条目根据特质维度、社会交往维度和情境诱因维度的理论设定来选择,各个维度均与外部环境因素有关且彼此不完全独立,则使用主成分分析和斜交旋转法提取因子。首先进行92个条目的自由探索,抽取特征值>1的因子,得到29个因子,KMO值为0.776,经Bartlett球形检验后P<0.05,29个因子可解释总变异的69.94%。由于因子过多,根据自由探索的碎石图直接抽取6个因子。依照模型修正基本原则,综合专家评议结果和条目本身的实际适用性,修正得到六因子模型(KMO=0.812,经Bartlett球形检验后P<0.05),6个因子共可解释41.08%的变异,见表 2。

表 2 量表六因子模型

因子1 因子2 因子3 因子4 因子5 因子6
条目 载荷 条目 载荷 条目 载荷 条目 载荷 条目 载荷 条目 载荷
15 0.463 3 -0.455 14 0.418 29 -0.576 60 -0.309 4 0.581
17 0.595 16 0.594 26 0.377 31 -0.478 76 0.484 5 0.600
18 0.640 48 -0.523 56 0.767 47 0.432 86 -0.633 6 0.665
19 0.631 49 0.341 67 0.552 55 -0.448 88 -0.401 12 0.482
20 0.610 53 0.408 78 0.669 57 -0.612 89 -0.615 13 0.610
22 0.624 69 0.423 83 0.579 91 -0.532 36 0.475
23 0.578 70 -0.668 90 0.409 92 -0.612 66 0.502
28 0.645 71 0.587
43 0.437 75 0.657
50 0.607
65 -0.547
72 -0.468
74 -0.434
81 0.536
表选项

模型修正后删除了43个条目,剩余49个条目组成量表;根据各个因子条目的内涵,分别将6个因子命名为易变性、关系认知、肤浅性、自我中心、受挫反应、挑逗行为。易变性因子可解释18.40%的变异,关系认知因子可解释6.11%的变异,肤浅性因子可解释5.49%的变异,自我中心因子可解释4.01%的变异,受挫反应因子可解释3.64%的变异,挑逗行为因子可解释3.43%的变异。各因子所测查的内容及其条目数见表 3。

表 3 表演型人格倾向筛查问卷各分量表内容及其条目数

分量表 评估内容 条目数
易变性 情绪和言行的稳定性:情绪是否常常大起大落、变化迅速和不可预测;言语或行为是否常前后矛盾,以及是否能长时间集中注意力 14
关系认知 对人际关系的认知:对于人际关系的基本态度,自己与他人交往的评价 9
肤浅性 认知与行为的深刻程度:评价自身或外界时的认知深度;是否存在肤浅的行为表现 7
自我中心 看待事物是否客观,是否仅以自身为出发点 5
受挫反应 易受挫折的程度及受挫后的表现 7
挑逗行为 是否有明显的挑逗和性诱惑行为 7
表选项

2.3 条目区分度

使用Pearson相关分析问卷条目的区分度,即条目得分与量表总分的相关性,见表 4。其中6个条目的区分不佳(条目3、16、48、70、76),必须删除或进行修订;18个条目区分度尚可(条目23、65、72、74、49、53、69、71、29、31、47、57、86、88、89、92、36、66),如能改进会更好。

表 4 问卷条目与量表总分的相关性

易变性 关系认知 肤浅性 自我中心 受挫反应 挑逗行为
条目 r 条目 r 条目 r 条目 r 条目 r 条目 r
15 0.494b 3 0.048 14 0.427b 29 0.198b 60 0.447b 4 0.517b
17 0.411b 16 0.161a 26 0.357b 31 0.294b 76 -0.171a 5 0.494b
18 0.526b 48 -0.062a 56 0.413b 47 -0.272b 86 0.358b 6 0.463b
19 0.493b 49 0.377 67 0.381b 55 0.487b 88 0.353b 12 0.510b
20 0.563b 53 0.316 78 0.367b 57 0.330a 89 0.383b 13 0.562b
22 0.535b 69 0.357 83 0.553b 91 0.532b 36 0.258b
23 0.397b 70 -0.001 90 0.554b 92 0.342b 66 0.392b
28 0.553b 71 0.202b
43 0.477b 75 0.177b
50 0.497b
65 -0.347b
72 -0.250b
74 -0.254b
81 0.582b
a:P<0.05,b:P<0.01
表选项

2.4 量表的信效度

为初步编制的量表做信度与效度分析,信度检验为内部一致性信度和分半信度;由于量表还可能进行条目增减和修订,故仅使用效标关联效度评估量表效度,而未验证量表的结构效度。量表的内部一致性信度的Cronbach’s α系数为0.776,分半信度为0.625。以PDQ-4+的表演型人格诊断为效标,其与表演型人格倾向筛查问卷总分的相关系数为0.357(P<0.05)。

2.5 ROC曲线

初步编制的量表使用ROC曲线评价量表的灵敏度和特异度,并确定量表的划界分。以量表总分为检验变量,SCID-Ⅱ的访谈结果为状态变量,做ROC曲线。量表总分曲线下面积(AUC)为0.910,大于机会参考下面积(P<0.05),ROC曲线见图 1,曲线部分点坐标见表 5。由表 5可见,31.5分的灵敏度为0.848,特异度为0.875;32.5分的灵敏度为0.881,特异度为0.750,可选取32分作为量表的划界分。以32分为划界分时,共有39人被划定为表演型人格倾向。


图 1 量表总分的ROC曲线
图选项


表 5 ROC曲线部分点坐标

量表总分 灵敏度 1-特异度 特异度
28.50 0.767 0.000 1.000
29.50 0.795 0.000 1.000
30.50 0.819 0.125 0.875
31.50 0.848 0.125 0.875
32.50 0.881 0.250 0.750
33.50 0.905 0.500 0.500
34.50 0.910 0.625 0.375
35.50 0.929 0.625 0.375
表选项

3 讨论

表演型人格倾向是一个极少被涉及的研究领域,已有研究多集中于共病研究和流行病学调查;编制表演型人格倾向筛查问卷是基于实际需求的大胆尝试,本研究介绍了量表从理论建构到初步形成的过程,其中仍有较多存在争议和值得完善的部分,为将来的量表修订提供参考。

3.1 表演型人格倾向筛查问卷的各项指标

经探索性因素分析后重新构建了量表的理论维度,分别为易变性、关系认知、肤浅性、自我中心、受挫反应和挑逗行为6个维度。各维度的命名均为表演型人格倾向个体的某一方面特质。虽然各维度可代表某一表演型人格障碍特质,但各分量表的条目数并不均衡;其中易变性维度的条目数最多,该维度可解释的变异量(18.40%)也较其他维度更大。这可能是受到条目选取和取样的影响,导致了过多的条目集中于该维度。然而从表演型人格倾向的人格障碍特质考虑,易变性也可能是表演型人格倾向最突出的特点。量表的6个维度可解释的变异仅有41.08%,刚刚达到可接受的测量学标准,说明大部分的变异还未被解释,且量表的6个维度确实还未涵盖表演型人格倾向的全部特质。未来对量表结构的调整可先丰富条目不足的维度,同时增加描述表演型人格倾向特质的维度。

6个理论维度中,易变性、关系认知、肤浅性、自我中心维度,都包含了认知与行为两部分的评估;受挫反应和挑逗行为两个维度则完全为行为表现的评估。认知评估主要是态度和认知特性的评估,行为评估则包括了言语、典型行为和环境诱导的行为。以此为依据,可以细化各个维度的层次,明确不同层次由哪些条目从怎样的角度进行评估,使问卷逻辑层次更清晰。增设维度和条目时,也可参照这一结构入手,完善问卷结构。

问卷共有6个条目区分度不佳,必须删除或进行修订。从条目的内容看,所描述的内容并不一定为表演型人格倾向的典型特点,而是从侧面进行描述,容易造成误解。区分度不佳的条目多集中在关系认知维度(条目3、16、48、71),这可能与表演型人格倾向易受暗示性没有明确的操作定义有关。易受暗示和易被支配可能会表现为依赖、缺乏主见等,导致表演型人格倾向会表现出与依赖型人格相似的行为[23],明确地区分二者之间的差异,对确定易受暗示性的操作性定义十分有意义。其余仍需要做精细修订的条目,还应再次取样后做出分析。

问卷处于初步编制阶段,本文中的信度与效度还不能作为量表最终的信效度资料。问卷的Cronbach’s α系数为0.776,分半信度系数为0.625,信度尚可;但信度指标仅有内部一致性信度与分半信度,未进行重测,无法判断问卷在时间上的可靠性。而表演型人格障碍特质是稳定的[12-13],问卷的信度从理论上来说应当在重测时具有较高的稳定性,在后续的修订中必须增加重测信度的评估。由于问卷的理论结构还有很大的完善空间,故结构效度并未验证。使用PDQ-4+作为效标检验效度,二者的相关仅为弱相关(r=0.357,P<0.05),今后的效标选择还应当多样化,加强对军人岗位胜任力、军营适应力、心理服务针对性等的效标选取,增强问卷的解释力。

以SCID-Ⅱ的访谈结果作为金标准,对问卷进行ROC曲线分析,31.5分与32.5分的灵敏度和特异度都较高,且31.5分最适宜作为量表的划界分。但问卷的计分均为整数,则选取32分作为量表的划界分。对比表演型人格倾向筛查问卷与PDQ-4+筛查出的表演型人格倾向人数,筛查问卷为39人,PDQ-4+为30人,检出人数差异存在统计学意义(χ2=19.521,P<0.05),仍需要进行大样本的测查,以提高问卷的灵敏度和特异度。

3.2 问卷编制过程

在问卷理论框架搭建之初,因现有研究缺乏且陈旧,并没有可参照或借鉴的理论,这也是问卷编制时面临的最大问题。基本理论的内涵、外延还需要更深入的论证和推敲。表演型人格障碍不属于具有较大风险的人格障碍[24],相关研究很少,其检出率在0.2%~3%[25],多与其他疾病共患,临床病例不易获得。这给问卷编制带来了困扰:有的条目为实证研究的成果,专家评议的结果却分歧较大,影响问卷条目的取舍。问卷理论框架的完善,以及条目的修订还有很长的路要走。

实际试测时,考虑到部队的实际情况,问卷集中填写后,访谈人员才到各个分散的连队对需要访谈的人员进行访谈,无形中增加了样本流失的风险。为保证全部资料的完整性,后期采取了严格的数据选择标准:全部问卷(包括访谈)内容中有任何一个漏选、漏填的项目,或多选、错选的项目,都会被剔除,不参与数据的处理。受到现实环境和后期数据筛选标准的影响,纳入分析的样本不多。
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